Formulir Permohonan Informasi Publik

A. DATA PEMOHON

Nama Lengkap *

NIK *

Alamat *

Nomor Telepon *

Email *

Pekerjaan

Lembaga/Organisasi

B. INFORMASI YANG DIMOHON

Jenis Informasi *

Rincian Informasi yang Dimohon *

Tujuan Penggunaan Informasi *

C. CARA MEMPEROLEH INFORMASI

Cara Memperoleh Informasi *

Melihat/Membaca/Mendengarkan Mendapat Salinan Informasi

Format Informasi *

Softcopy (Email/Digital) Hardcopy (Cetak) Keduanya

D. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya akan menggunakan informasi yang diperoleh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,
PPID

(...........................)

Tanggal: ........................

Pemohon,

(...........................)

Catatan:

Formulir ini dapat diisi secara manual atau digital
Lampirkan fotokopi KTP yang masih berlaku
Surat kuasa (jika dikuasakan)
Serahkan ke kantor desa atau kirim via email
Respon maksimal 10 hari kerja sesuai UU KIP